Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar hoe bedrijven leren van ongelukken en bijna-ongelukken met het vervoer van gevaarlijke stoffen. Hieruit zijn een aantal conclusies en aanbevelingen gekomen.
5 tips om meer te leren van (bijna-) incidenten en deze in de toekomst te voorkomen:

1. Zorg voor een veiligheidscultuur waarin het leren van incidenten en bijna-incidenten gestimuleerd wordt en waarin evalueren een belangrijk onderdeel is.
2. Doorloop het hele leerproces inclusief de evaluatiestap om effectief te leren van (bijna-) incidenten. (zie onderstaande afbeelding)
3. Besteed meer aandacht aan het leren van incidenten in de opleiding van veiligheidsadviseurs en onderzoek de mogelijkheid van een platform waar anoniem gemeld kan worden voor de spoor- of wegsector.
4. Faciliteer ontmoetingen tussen veiligheidsadviseurs om informatie uit te wisselen en van elkaar te leren.
5. Deel informatie over gemelde incidenten op structurele basis met als doel te leren.

De 5 belangrijkste conclusies uit het rapport

Conclusie 1: Leren van incidenten wordt in het algemeen door organisaties serieus opgepakt, maar er is minder aandacht voor het leren van bijna-incidenten. Dat geldt voor elke stap van het leerproces, zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

Conclusie 2: Hoe verder men komt in het leerproces, hoe minder vaak er stappen worden uitgevoerd. Deze neerwaartse trend is zowel te zien voor incidenten als voor bijna incidenten.

Conclusie 3: Er zijn nog steeds knelpunten bij het leren van incidenten en er zijn verbeterpunten mogelijk. De meeste knelpunten worden ervaren bij stap 1 (melden), stap 6 (communiceren van acties) en stap 8 (evalueren).
Het voorrang geven van commerciële belangen boven veiligheidsbelangen vormt ook een knelpunt binnen bedrijven en binnen de keten. Het uitwisselen van informatie over goede praktijken binnen de industrie lijkt te kunnen bijdragen aan het oplossen van knelpunten. Het gaat dan onder meer om het realiseren van meer capaciteit voor incidentonderzoek, het stimuleren van een veiligheidscultuur waarin ook aandacht is voor evalueren, en het met partners uit de keten om de tafel zitten om te spreken over veiligheid.

Conclusie 4: Er is te weinig aandacht voor het leren van incidenten in de opleiding en er wordt verschillend gedacht over hoe groot de rol van veiligheidsadviseurs bij het leren van incidenten moet zijn. Uit het onderzoek blijkt dat veiligheidsdeskundigen niet als enige verantwoordelijk moeten zijn voor de uitvoering van alle stappen. Leren is iets wat de hele organisatie moet doen en waarin het management ook een belangrijke rol moet spelen.

Conclusie 5: Veiligheidsadviseurs (en bedrijven in de transportsector in het algemeen) kunnen meer leren van elkaar, door meer informatie over incidenten uit te wisselen.

Bron: RIVM